PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

I.       KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

A.    PENGERTIAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium kavun uteri. Hampir Di 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptura apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu.Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

B.     ETIOLOGI

Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau belum diketahui. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik

Faktor uterus:

1)      Tumor rahim yang menekan tuba

2)      Uterus hipoplastis ( uterus yang tidak berfungsi dengan baik )

Faktor tuba

1)      Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing

2)      Tuba sempit, panjang dan berlekuk-lekuk

3)      Gangguan fungsi rambut getar (silia) tuba

4)      Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna

5)      Endometriosis tuba

6)      Tumor lain menekan tuba

Faktor ovum

1)      Migrasi eksterna dari ovum

2)      Perlekatan membrana granulosa

3)      Migrasi internal ovum

C.      PATOFISIOLOGI

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

1)      Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

2)      Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.

3)      Faktor abortus ke dalam lumen tuba.

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

D.    MANIFESTASI KLINIK

1)      Subjektif

Sebagian besar pasien merasakan nyeri abdomen, keterlambatan menstruasi dan perdarahan per vaginam. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat ruptur tuba, dan tidak terus-menerus. Pada awalnya nyeri terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang peritoneum, nyeri menjadi menyeluruh. Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka

dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Kadang-kadang pasien merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum.

2)      Objektif

Pada kasus-kasus yang dramatis, sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Tekanan darah turun dibawah 80/100 mmhg dan frekuensi nadi meningkat diatas 100 x/menit. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan, seperti pembesaran uterus.

E.     DIAGNOSIS

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat:

1)      Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum

2)      Pemeriksaan fisis

a.       Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.

b.      Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, Pada kasus-kasus yang dramatis, sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Tekanan darah turun dan frekuensi nadi meningkat. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan, seperti pembesaran uterus.

c.       Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

3)      Pemeriksaan Penunjang

a.       Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).

Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.

b.      USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri

- Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri

- Adanya massa komplek di rongga panggul

c.       Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.

d.      Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

e.        Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.

F.      DIAGNOSIS BANDING

Menurut Sarwono Prawirohardjo, Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.

1)      Abortus imminens

2)      Penyakit radang panggul (akut / kronik)

3)      Torsi kista ovaril

G.    PENATALAKSANAAN ATAU PENANGANAN

1)      Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.

2)      Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.

3)      Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung)

4)      Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini

a).    Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril

b).    Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan

c).    Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

5)      Tindakan dapat berupa :

a).    Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.

b).    Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).

6)      Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.

7)      Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:

a).    Ketoprofen 100 mg supositoria.

b).    Tramadol 200 mg IV.

c).    Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

8)      Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.

9)      Konseling pasca tindakan

a).    Kulanjutan fungsi reproduksi.

b).    Resiko hamil ektopik ulangan.

c).    Kontrasepsi yang sesuai.

d).   Asuhan mandiri selama dirumah.

e).    Jadwal kunjungan ulang.

II.    ABORTUS

A.    PENGERTIAN

Abortus atau keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan.

Pengertian abortus (pengguguran kandungan) menurut hukum ialah tindakan menghentikan kehamilan atau mematikan janin sebelum waktu kelahiran, tanpa melihat usia kandungannya. Juga tidak dipersoalkan, apakah dengan pengguguran kehamilan tersebut lahir bayi hidup atau mati (Yurisprudensi Hoge qaad HR 12 April 1898). Yang dianggap penting adalah bahwa sewaktu pengguguran kehamilan dilakukan, kandungan tersebut mash hidup (HR 1 November 1897, HR 12 April 1898). Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa gestasi belum mencapai usia 22 minggu dan beratnya kurang dari 500gr (Derek liewollyn&Jones, 2002).

B.     ETIOLOGI

Keguguran atau abortus disebabkan oleh banyak faktor, antara lain:

1)      Kelainan ovum.

Ovum yang tidak sempurna dan perkenbangan nya tidak baik dan terdapat degenerasi hidatit villi.

2)      Kelainan genitalia ibu.

Misalnya pada ibu yang menderita :

·         Anomali kongenital ( hipoplasia uteri,uterus bikornis,dll )

·         Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata

·         Uterus terlalu cepat terenggang

·         Distorsio uterus, misalya karena terdorong oleh tumor pelvis.

3)      Gangguan sirkulasi plasenta akibat ibu menderita suatu penyakit, atau kelainan pembentukan plasenta.

4)      Ibu menderita penyakit berat seperti infeksi yang disertai demam tinggi, penyakit jantung atau paru yang kronik, keracunan, mengalami kekurangan vitamin berat, dll.

5)      Antagonis Rhesus ibu yang merusak darah janin.

C.     KLASIFIKASI

Abortus dibagi menjadi atas dua golongan yaitu

1.      Abortus spontan

Abortus yang terjadi dengan tidak didahului  faktor-faktor mekanis atau pun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor –faktor alamiah.

1)      Abortus Iminens

Ditandai dengan perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, ibu mungkin mengalami mulas atau tidak sama sekali. Pada abortus jenis ini, hasil konsepsi atau janin masih berada di dalam, dan tidak disertai pembukaan (dilatasi serviks) dan kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan.

2)      Abortus Insipiens

Terjadi perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan disertai mulas yang sering dan kuat. Pada abortus jenis ini terjadi pembukaan atau dilatasi serviks tetapi hasil konsepsi masih di dalam rahim. Kondisi ini menunjukan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit.

3)      Abortus Inkomplet

Terjadi pengeluaran sebagian hasil konsepsi dari kavum uteri melalui kanalis servikalis pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, sementara sebagian masih berada di dalam rahim. Terjadi dilatasi serviks atau pembukaan, jaringan janin dapat diraba dalam rongga uterus atau sudah menonjol dari os uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga harus dikuret.

4)      Abortus komplit

Pada abortus jenis ini, semua hasil konsepsi dikeluarkan dari kavum uteri sehingga rahim kosong. Biasanya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. Perdarahan mungkin sedikit dan os uteri menutup dan rahim mengecil. Pada wanita yang mengalami abortus ini, umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa, kecuali jika datang ke rumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisa jaringan yang tertinggal, harus dikeluarkan dengan cara dikuret.

5)      Missed abortion

Keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih Janin yang sudah meninggal dapat keluar dengan sendirinya dalam 2-3 bulan sesudah janin tersebut meninggal, dapat pula diresorbsi kembali sehingga hilang, dapat mengering dan menipis yang disebut fetus papyraceus dapat pula menjadi mola karnosa dimana janin yang sudah meninggal akan mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi setelah 1 minggu.

Gejala yang dijumpai adalh amenore, perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, selama observasi fundus tidak bertambah tinggi bahkan tambah tendah, gejala kehamilan menghilang, pada pemeriksaan dalam servik tertutup dan ada darah sedikit.

6)      Abortus habitualis

Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih.

2.      Abortus Provakatus

Abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat. Abortus provakatus dibagi menjadi dua yaitu:

1)      Abortus medisinalis yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indiksi medis).

2)      Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

D.    PENANGANAN

1.      penilaian awal

untuk penanganan yang memadai, perludilakukan penilaian dari :

·         keadaan umum pasien

·         tanda – tanda syok (pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 112 x/ menit)

·         bila syok disertai dengan masa lunak diadneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam kavum pelvis (kemungkinan KET)

·         tanda – tanda infeksi atau sepsis

2.      penanganan spesifik

1)      abortus imminens

·         tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring secara total

·         anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas secara berlebihan / melakukan hubungan seksual

·         bila perdarahan:

Ø  berhenti: lakukan asuhan antenatal terjadual dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi

Ø  terus berlangsung: nilai kondisi janin (USG)

2)      abortus insipiens

·         lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi

bila gestasi ≤ 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan aspirasi vakum manual setelah bagian – bagian janin dikeluarkan.

Bila usia gestasi ≥ 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan prosedur dilatasi dan kuretase

·         bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilakukan / usia gestasi lebih besar dari 16 minggu lakukan

-   infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml RL mulai dengan 8 tetes/ menit yang dapat dinaikan hingga 40 tetes/ menit, sesuai dengan kondisi kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi

-   ergometrin 0,2 mg IM yang diulangi 15 menit kemudian

-   misoprostol 400 mg per oral dan apabila masih diperlukan dapat diulangi dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal.

·         Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan AVM atau dilatasi dan kuretase.

3)      Abortus inkomplit

·         Tentukan besar uterus (taksiran usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/ sepsis)

·         Hasil konsepsi yang terperangkap pada servik  yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan:

-   Bila perdarahan berhenti: beri ergometrin 0,2 mg IM/ misoprostol 400 mg peroral

-   Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (sesuai usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagian janin)

·         Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotik profilaksis

·         Bila terjadi infeksi beri ampisilin 1 g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam

·         Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu segera lakukan evakuasi dengan AVM ( Aspirasi Vakum Manual )

·         Bila pasientampak anemik, berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat)

4)      Abortus komplit

·         Apabila kondisi pasien baik, cukup diberikan tablet ergometrin 3x1 tablet/ hari untuk 3 hari

·         Apabila pasien mengalami anemia sedang, anjurkan Fe 600 mg/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi

·         Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi perlu diberi antibiotik, atau apabila kawatir akan infeksi dapat diberi antibiotik profikaksis.

5)      Missed Abortion

Berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, jika tidak berhasil dapat dilakukan histerotomia anterior. Hendaknya pada penderita juga diberikan tonika dan antibiotik.

6)      Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi dari pada sesudahnya

E.     KOMPLIKASI ABORTUS

1)      Perdarahan

2)      Perforasi yaitu sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun

3)      Infeksi dan tetanus

4)      Ginjal akut

5)      Syok

III.  MOLA HIDATIDOSA

A.    PENGERTIAN

Mola hidatidasa yaitu suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik

B.     ETIOLOGI

Mola hidatidosa berasal dari plasenta atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal kehamilan, massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang tumbuh tak terkendali, sering tidak ditemukan janin sama sekali. Penyebab terjadinya mola belum diketahui.

Penyebab yang paling mungkin adalah kelainan pada sel telur, rahim atau kekurangan gizi, resiko yang lebih tinggi ditemukan pada wanita yang berusia di bawah 20 tahun atau diatas 40 tahun. Faktor resiko terjadinya mola adalah status sosial-ekonomi yang rendah, diet rendah protein, asam folat dan karotin.

C.     GEJALA

Gejalanya bisa berupa:

·         Perdarahan dari vagina pada wanita hamil (trimester I)

·         Mual dan muntah berat

·         Pembesaran perut melebihi usia kehamilan

·         Gejala-gejala hipertiroidisme ditemukan pada 10% kasus (denyut jantung yang cepat, gelisah, cemas, tidak tahan panas, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, tinja encer, tangan gemetar, kulit lebih hangat dan basah)

·         Gejala-gejala pre-eklamsi yang terjadi pada trimester I atau awal trimester II (tekanan darah tinggi, pembengkakan kaki-pergelangan kaki-tungkai, proteinuria).

D.    DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

Pada pemeriksaan panggul akan ditemukan tanda-tanda yang menyerupai kehamilan normal tetapi ukuran rahim abnormal dan terjadi perdarahan.

Tinggi fundus rahim tidak sesuai dengan umur kehamilan dan tidak terdengar denyut jantung bayi.

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:

Serum HCG untuk memastikan kehamilan, lalu HCG serial (diulang pada interval waktu tertentu)

USG panggul

Rontgen dada dan CT scan/MRI perut.

E.     PENGOBATAN

Mola harus dibuang seluruhnya, biasanya jika tidak terjadi aborsi spontan dan diagnosisnya sudah pasti, dilakukan aborsi terapeutik melalui prosedur dilatasi & kuretase.

Setelah prosedur tersebut, dilakukan pengukuran kadar HCG untuk mengetahui apakah seluruh mola telah terbuang.

Jika seluruh mola telah terbuang, maka dalam waktu 8 minggu kadar HCG akan kembali normal.

Wanita yang pernah menjalani pengobatan untuk mola sebaiknya tidak hamil dulu dalam waktu 1 tahun dan dianjurkan kontrasepsi pil.

2-3% kasus mola bisa berkembang menjadi keganasan (koriokarsinoma).

Pada koriokarsinoma diberikan kemoterapi yaitu metotreksat, daktinomisin atau kombinasi kedua obat tersebut.

Jadwal pemeriksaa ulang selama 2-3 tahun :

·         Setiap minggu pada tiwulan pertama

·         Setiap 2 minggu pada triwulan kedua

·         Setiap bulan pada 6 bulan berikutnya

·         Setiap 2 bulan pada tahun  berikutnya dan selanjutnya setiap 3 bulan

F.      KOMPLIKASI

Bisa disertai preeklampsia pada usia kehamilan yang lebih muda

Tirotoksikosis, prognosis lebih buruk, biasanya meninggal akibat krisis tiroid

Emboli sel trofoblas ke paru

Sering disertai kista lutein, baik unilateral maupun bilateral, kista menghilang jika mola sudah dievakuasi

Mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4x lebih besar berdegenerasi

ASUHAN KEBIDANAN DENGAN MOLA HIDATIDOSA

1.      Pengumpulan Data

A.    Pengkajian

Pada pengkajian masalah pertama yang dikaji adalah masalah identitas karena didalam identitas yang terkait dengan kasus mola adalah umur karena kasus mola banyak terjadi pada usia < 20 - > 40 tahun hal ini sesuai dengan buku kapita selekta kedokteran edisi ketiga tahun 2001 jilid 1.

Pada kasus mola keluhan utama yang biasanya dirasakan pada klien adalah mual muntah yang berlebihan kadang kala ada tanda toksemia gravidarum,terdapat perdarahan yang sedikit hingga banyak serta tidak teratur dan kadar HCG meningkat hal ini sesuai dengan teori Prof.Dr.Rustam Mochtar,MPH pada buku sinopsis Obstetri edisi kedua.

Pada riwayat hidup dan riwayat lainnya pada kasus mola ini hampir sama dengan penyakit atau kasus lainya sedangkan pada riwayat kehamilan sekarang terjadi pembesaran uterus yang abnormal,pembesaran perut tidak sesuai dengan usia kehamilan serta perdarahan yang tidak teratur hal ini sesuai dengan teori Prof.Dr.Rustam Mochtar.MPH pada buku sinopsis obstetri edisi kedua

B.     Pemeriksaan

Keadaan umum pada kehamilan mola hidatidosa pada dasarnya masih dalam keadaan normal.untuk pemeriksaan fisiknya inpeksi muka kelihatan pucat kekuningan pada palpasi uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan,tidak teraba bagian janin dan balothemen dan fundus uteri turun.pada auskultasi tidak terdengar DJJ,pada pemeriksaan dalam rahim terasa lembek dan tidak ada bagian – bagian janin.

pada pemeriksaan laboraturium USG akan kelihatan bayangan dan tidak terlihat janin hal ini sesuai dengan  teori Prof.Dr.Rustam Mochtar.MPH pada buku sinopsis obstetri edisi kedua.

2.      Interprestasi data dasar

Pada data subyetif  klien mendapatkan gejala – gejala pada kehamilan muda adanya mual muntah yang berlebihan serta adanya perdarahan sedikit hingga banyak dan tidak teratur. pada data objektif palpasi tidak teraba bagian janin dan DJJ negatif, perut bagian bawah sedikit mengembung dan tegang, pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan hal ini sesuai dengan  teori Prof.Dr.Rustam Mochtar.MPH pada buku sinopsis obstetri edisi kedua.

3.      Diagnosa dan masalah potensial

Adanya diagnosa banding,terjadi kehamilan dengan mioma,abortus,hidramniaon dan gemeli hal ini sesuai dengan buku kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid 1

4.      Identifikasi kebutuhan terhadap tindakan

Rujuk pasien dan kolaborasi dengan dokter

5.      Rencana

Jika kehamilan mola telah ditegakan,melakukan evakuasi uterus.jika dibutuhkan dilatasi servik gunakan blok paraservikal kemudian melakukan pengosongan dengan AVM yang lebih aman dari kuretase tajam,jika sumber vakum adalah tabung manual maka siapkan peralatan AVM minimal 3 set agar dapat digunakan secara bergantian setelah semuanya selesai segera melakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 unit oksitosin dalam 500 ml cairan I.V( NaCL atau Ringer Laktat ).Kemudian kenali dan tangani komplikai penyerta seperti tiritoksikosis atau krisis tiroid baik sebelum,selama dan setelah evakuasi, jika anemia sedang pasien mengalami anemia sedang cukup diberikan sulfas fosus 600 mg perhari,untuk anemia berat lakukan tranfusi darah.jika kadar HCG diatas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai resiko tinggi untuk perubahan kearah ganas,pertimbangkan untuk memberikan methotrexate ( MTX ) 3-5 mg/kg BB atau 25 mg IM dosis tunggal kemudian lakukan pemantauan kadar HCG minimal 1 tahun pasca evakuasi dan selama pemantauan pasien dianjurkan untuk menggunakan kontraepsi hormonal ( jika masih ingin memiliki anak ) jika tidak maka dianjurkan untuk melakukan tubektomi. Hal ini sesuai dengan rencana dan penanganan awal mola di buku paduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal tahun 2002 dan buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal YBP-SP 2002.

6.      Pelaksanaan

Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan

7.      Evaluasi

Ibu tetap melakukan pemeriksaan ulang atau follow up selama 2-3 tahun dan tidak hamil dulu selama 1 tahun selama masih dalam pengobatan.dan ibu mau memakai kontrasepsi hormonal selama masih dalam pengobatan

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

1.      Pengumpulan Data

A.    Anamnesa

Pada pengkajian masalah pertama yang dikaji adalah masalah identitas karena didalam identitas yang terkait dengan kasus KET adalah umur karena kasus KET  banyak terjadi pada wanita dengan usia kurang lebih 30 tahun hal ini sesuai dengan buku ilmu kebidanan edisi kedua Hal. 323-334.

Pada kasus KET keluhan utama yang biasa dirasakan klien adalah seperti halnya kehamilan normal biasanya yaitu amenore, ibu juga merasakan nyeri pada perut, bahkan klie dapat terjadi syok,klien juga mengalami perdarahan yang berulang dengan warna darah hitam, selain itu pasien juga merasakan nyeri bahu dan leher karena iritasi diagframa  hal ini sesuai dengan buku obstetri patologi universitas padjajaran 1984.

Pada riwayat hidup dan riwayat lainnya kasus KET sama degan yang lainnya, sedangkan pada riwayat kehamilan sekarang uterus membesar karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Hal ini sesuai dengan Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.

B.     Pemeriksaan

Pemeriksaan pada kasus KET pada dasarnya masih dalam keadaan normal. Pada pemeriksaan fisik infeksi Penderita tampak kesakitan dan pucat, saat palpasi terdapat nyri tekan karena uterus yang tegang, pada pemeriksaan ginekologi pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan, Pemeriksaan ultra sonografi Pemeriksaan ini berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis pastinya ialah apa bila ditemukan kantong gestasi diluar uterus yang didalam nya tampak denyut jantung janin.

Pada pemeriksaan laboratorium pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu terutama ada tanda perdarahan dalam ronggan perut. Hal ini sesuai dengan buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.

2.      Interpretasi Data

Pada data subyetif  klien mendapatkan gejala – gejala pada kehamilan muda adanya nyeri perut serta adanya perdarahan yang kontinue dan berwarna hitam. Pada data objektif palpasi ada nyeri tekan karena uterus yang tegang dan DJJ positif, ada pembesaran uterus hal ini sesuai dengan teori Sarwono Prawirohardjo, pada buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.

3.      Diagnosa  dan masalah potensial

Adanya diagnosa banding pada KET  dapat terjadi abortus Abortus imminens, Penyakit radang panggul (akut / kronik), torsi kista ovaril, hal ini sesuai dengan Buku pelayanan kesehatan maternal dan neonatal 2002.

4.      Identifikasi kebutuhan terhadap tindakan

Rujuk pasien dan kolaborasi denngan dokter Sp. OG

5.      Perencanaan

Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan tindakan operatif gawat darurat. Darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung). Tindakan dapat berupa: Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).

Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas. Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan: Ketoprofen 100 mg supositoria. Tramadol 200 mg IV.)  Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas). Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari. Konseling pasca tindakan seperti Kulanjutan fungsi reproduksi. Resiko hamil ektopik ulangan. Kontrasepsi yang sesuai. Asuhan mandiri selama dirumah. Jadwal kunjungan ulang. Hal ini berdasarkan Sarwono Prawirohardjo, dalam  buku Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal tahun 2002.

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit. Hal ini berdasarkan buku Ilmu Kandungan Edisi kedua, 1999.

6.      Pelaksanaan

Sesuai dengan perencanaan

7.      Evaluasi

Sesuai dengan pelaksanaan

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN DENGAN ABORTUS

1.      Pengumpulan Data

A.    Pengkajian

Pada kasus abortus keluhan yang biasanya dirasakan adalah perdarahan pada kehamilan muda yang biasanya kehamilan kurang dari 20 minggu dan biasanya disertai dengan nyeri atau tidak, kadang juga klien juga merasakan ada jaringan yang keluar dari kemaluannya. Pada riwayat kehamilan sebelumnya juga kadang pasien mengatakan bahwa pernah mengalami abortus dan jika terjadi lebih dari tiga kali berturut-turut dinakan abortus habitualis. Pada kasus missed abortion gejalanya yaitu pasien mengalami perdarahan sedikit-sedikit dan gejala kehamilan hilang. Hal ini sesuai dengan buku sinopsis obstetri jilid 1.

B.     Pemeriksaan

Pada pemeriksaan kasus abortus terdapat perdarahan pervaginam, pada pemeriksaan servik kasus abortus iminen servik masih menutup, namun pada kasus abortus yang lain servik sudah terjadi dilatasi atau penipisan. Pada kasus abortus inkoplit sebagian jaringan sudah keluaran  dan tejadi perdarahan terus menerus, sedangkan pada kasus abortus komlit seluruh jaringan sudah keluar dan rongga rahim kosong. Dan pada kasus abortus iminen servik sudah membuka namun dan fetus masih berada dirongga perut. Hal ini berdasarkan buku sinopsis obstetri jilis 1.

2.      Interpretasi Data Dasar

Pada data subjektif klien menapatkan keluhan seperti kehamilan normal dan merasakan perdarahan pervaginam dan pada kasus abortus ada yang merasakan nyeri dan ada yang tidak tergantung jenis dari abortus tersebut. Pada pemeriksaan didapatkan data objektif servik membuka dan ada jariangan yang sudah keluar keseluruan , keluar sebagian bahkan belum keluar sama sekali jaringan dari rongga perut. Hal ini sesuai dengan teori Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH.

3.      Diagnosa Potensial

Adanya di antarabanding dari abortus antara lain  Perdarahan,Perforasi, Infeksi dan tetanus, Ginjal akut, Syok. buku kapita selekta kedokteran edisi ketiga jilid 1

4.      Identifikasi Tindakan Segera

Rujuk pasien dan kolaborsi dengna dokter

5.      Perencanaan

1. abortus imminens

·         tirah baring secara total

·         bila perdarahan:

Ø  berhenti: lakukan asuhan antenatal terjadual dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi

Ø  terus berlangsung: nilai kondisi janin (USG)

2. abortus insipiens

·         lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi

3. Abortus inkomplit

·         Tentukan besar uterus

·         Hasil konsepsi yang terperangkap pada servik  yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan:

·         Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotik profilaksis

·         Bila terjadi infeksi antibiotik

·         Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu segera lakukan evakuasi dengan AVM ( Aspirasi Vakum Manual )

·         Bila pasientampak anemik, berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat)

4. Abortus komplit

·         Apabila kondisi pasien baik, cukup diberikan tablet ergometrin 3x1 tablet/ hari untuk 3 hari

·         Apabila pasien mengalami anemia sedang, anjurkan Fe 600 mg/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi

·         Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi perlu diberi antibiotik, atau apabila kawatir akan infeksi dapat diberi antibiotik profikaksis.

5. Missed Abortion

Berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, jika tidak berhasil dapat dilakukan histerotomia anterior. Hendaknya pada penderita juga diberikan tonika dan antibiotik.

6. Abortus Habitualis

Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi dari pada sesudahnya

6.      Pelaksanaan

Sesuai dengan perencanaan

7.      Evaluasi

Sesuai dengan hasil dari pelaksanaan 

 Referensi

1.      Prof. dr. Hanifa W, dkk., IlmuKebidanan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992, Hal. 323-334.

2.      www.medica store.com/kehamilan ektopik,kehamilan luar kandungan/page:1-4

3.      Prof. dr. Hanifa W. DSOG, dkk, Ilmu Kandungan,Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999, Hal 250-255.

4.      www.medica store.com/kehamilan ektopik/page:1-4

5.      Arif M. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2001. Hal. 267-271.

6.      Prof. Dr. Rustam. M, MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal.226-235.